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基 本 情 况
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企业名称（全称） |
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英文全称（如有） |
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企业简称 （不超过4个汉字） |
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企业代码 （交易中心填写） |
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成立时间 |
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法定代表人 |
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工商注册号 |
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注册资本 |
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注册地址 |
省 市 区（县） |
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企业联络人 |
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联系电话及邮箱 |
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企业所属行业 及细分领域 |
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企业类型 |
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是否是高新科技企业 |
□国家级高新技术企业 □省级民营科技企业 □非高新科技企业 □其他 |
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是否做过上市准备 |
□尚未准备 □准备改制 □已改制但未辅导 □正在辅导 |
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股 权 结 构
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前五大股东 |
出资额 |
出资比例 |
是否同意披露 |
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□同意
□不同意
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财 务 指 标
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年份 |
2012年 |
2013年 |
是否同意披露 |
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总资产（万元） |
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□同意 □不同意 |
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净资产（万元） |
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□同意 □不同意 |
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营业收入（万元） |
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□同意 □不同意 |
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净利润（万元） |
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□同意 □不同意 |
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融 资
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拟采取的融资方式 |
□股权投资 □债券 □贷款 |
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需要融资额度 |
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企 业 声 明
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郑重声明：本申请表中信息真实、准确、完整，本企业提交的书面申请材料与申请表中信息一致，因提供资料有误或虚假记载、误导性陈述而引起的一切法律责任，均由本企业承担。
企业（公章）： 受托经办人（签字）：
法定代表人（签字）： 年 月 日
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注：法定代表人为经办人的，受托经办人处可不签字。